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普通门诊医疗保险报销，权威解释你关心的问题
三湘都市报·新湖南客户端全媒体记者李琪记者欧阳振华朱莉彭璐
自10月1日起，湖南省本级职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则正式实施，其他统筹区也于今年年底开始实施。
【报销金额及比例】
一级医疗机构和基层医疗机构的门诊费用不设起付线
在职职工和退休人员最多报销1500元和2000元
普通门诊统筹制度涵盖职工医疗保险全体参保人员。统一账户结合模式的参保人员不仅可以享受普通门诊报销政策，还可以享受普通门诊报销政策。
我省职工医疗保险参保人员在一级医疗机构和基层医疗卫生机构就诊。政策范围内门诊医疗费用不设起始支付标准，按70%支付；在二级医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用起始支付标准为200元，按60%支付；在三级医疗机构就诊时，政策范围内门诊医疗费用起始支付标准为300元，按60%支付。
自然年度起始支付标准不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额为1500元，退休人员统筹基金最高支付限额为2000元。统筹基金的最高支付限额是指统筹基金最多可以向被保险人报销的金额。
“目前，普通门诊总体政策确定的支付限额，加上个人账户转入的金额，基本上可以满足被保险人的门诊医疗需求。”省医疗安全局党委成员、副局长吴国华表示，我省职工医疗保险普通门诊总体政策设计反映了对老年人的适当待遇支付，也有利于促进分级诊疗体系的实施，引导被保险人到基层附近就医。
【慢特病门诊保障】
享受特殊门诊治疗后，也可享受普通门诊报销
同一费用不重复享受待遇，报销金额分开累计结算报销
湖南逐步扩大统筹基金支付的门诊慢性病范围，将部分治疗周期长、对健康危害大、门诊费用负担重的疾病纳入共济保障。
我省研究制定了职工医疗保险慢特殊疾病门诊治疗保障管理措施，统一了省级门诊慢特殊疾病诊断标准，明确了门诊慢特殊疾病纳入医疗保险基金支付的评价程序，实施了门诊慢特殊疾病药品单独支付管理。
目前，已组织临床专家制定门诊慢特病诊疗规范和用药指南。现有43种疾病纳入门诊慢特病报销范围，确定各疾病报销比例和金额，建立门诊慢特病动态调整机制。在职工慢特病政策范围内，门诊医疗费用按80%支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%支付。
值得一提的是，职工医疗保险门诊统筹共济制度实施后，享受特殊门诊待遇的被保险人可以同时享受普通门诊报销。职工医疗保险门诊统筹共济制度实施后，享受特殊门诊待遇的被保险人也可以享受普通门诊报销待遇，但同一费用不重复。特殊门诊的金额和普通门诊的报销金额分别累计结算。
例如，被保险人享受“高血压”特殊治疗，月治疗标准为260元，被保险人每月正常享受特殊治疗，如因疾病到医院门诊，相关医疗费用可按门诊总体政策报销，与特殊费用不冲突。同一费用门诊统筹报销后(包括个人自付费用)不再纳入特殊报销。同样，享受特殊门诊待遇的费用(包括个人自付费用)也不再纳入门诊统筹报销。
【个人账户计入办法】
个人支付全部计入个人账户，允许家庭成员相互使用
职工医疗保险实施“门诊共济”后，将完善个人账户计入办法。在职职工缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按月定额计入，计入金额为75元/月。2023年1月1日起，按全省统一标准执行。
调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高被保险人的门诊待遇。
吴国用表示，据估计，改进个人账户计入模式后，当年将有约90亿元基金用于加强门诊保障。这笔钱可以成为当前真正的基金投资，真正用于患者，特别是老年人，真正用于支付医疗服务，以支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。因此，基金的使用效率是一个很大的激活和提高。在现有条件下，没有新的参保单位和个人缴费，实施了制度转轨，提高了制度效率。
改革后，家庭成员将被允许共同使用个人账户，但个人账户不得用于不属于基本医疗保险保障范围的费用，如公共卫生费用、体育健身费用或保健消费。
据了解，医疗保险部门正在扩大职工医疗保险门诊保障范围，探索“互联网” “门诊医疗服务纳入保障范围。做好门诊费用与住院费用支付政策的衔接。
【实施进展与保障】
年底前，全省建立了职工医疗保险普通门诊统筹制度
省级已确定首批149家定点医疗机构，门诊统筹费用在网上直接结算
目前，湖南省本级、长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州已正式实施湖南职工医疗保险门诊共济政策，年底前其他市州也将陆续启动。
未来两个月，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续启动这一政策。年底前，我省将全面建立职工医疗保险普通门诊统筹制度。
新政策将惠及全省1040万员工。为方便被保险人门诊就医和费用报销，医保部门不断简化优化业务流程，推出便捷服务措施。
只要开设了基本医疗保险住院指定服务的医疗机构和合格的零售药店，原则上可以直接确定为门诊指定医疗机构。目前，省级已直接确定第一批149家指定医疗机构，覆盖基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。
简化医疗保险登记和报销程序，实施门诊整体费用网络直接结算。被保险人只需支付部分医疗费用，属于门诊整体基金支付的部分，由指定医疗机构和机构按协议支付，被保险人门诊整体费用医疗保险报销不需要“预付款、跑腿”。
省内跨统筹区门诊医疗保险登记手续已取消。被保险人跨统筹区指定医疗机构就诊时，无需事先办理异地就医登记，只需主动表明被保险地点和医疗类型，凭医疗保险电子凭证、居民身份证或社会保障卡即可直接结算报销。
为落实门诊统筹政策“最后一公里”的重要环节，指定医疗机构积极开放医院内部堵塞，开放和扩大门诊统筹结算窗口，制定医院内部结算流程体系，加快医院信息系统改造，实现门诊费用实时结算，方便被保险人就医。
经验：“共济”报销，1300元医疗费用只需支付778元
近日，市民曹庆贺(化名)因腹部不适来到湖南省肿瘤医院门诊。
接待医生进行了相应的检查，曹庆贺发现总共1300元，但他只需要支付778元。自10月1日起，湖南肿瘤医院开始实施医疗保险门诊共同保障政策，普通门诊费用可纳入医疗保险报销。
曹庆贺具体怎么报销？自然年度，职工门诊总起付标准不超过300元，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元。以三级定点医院为例：起薪标准为300元，职工医疗保险统筹基金按60%报销。门诊总费用为1300元，其中自付比例为10%(130元)。所以曹庆贺门诊报销金额=(1300-130-300)×60%=522元(起付线为300元，每年累计300元后无需扣除)。
职工门诊的总体支付范围与基本医疗保险的支付范围一致，即国家和省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医疗耗材目录，基本医疗保险支付范围以外的不予支付。
门诊医生开立医嘱后，被保险人凭医疗保险电子凭证、身份证或社会保障卡在门诊专用窗口结算，被保险人只需支付自费部分。被保险人在住院期间不享受职工门诊统筹和慢性病门诊待遇；“双通道”管理药品待遇和慢性病门诊待遇已支付的医疗费用，职工门诊统筹待遇不予支付；第三方承担的意外伤害门诊医疗费用不纳入医疗保险报销。
意外受伤的被保险人在门诊就医，能否纳入普通门诊统筹报销？
意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情况是第三人承担的意外伤害门诊费用；第二种情况是因工伤造成的门诊医疗费用。
在实践中，如果被保险人没有第三方责任人，指定医疗机构应加强创伤人员身份认证，结合实际情况，被保险人或其家属填写意外伤害第三方责任承诺，门诊医疗费用纳入普通门诊报销。
健康体检费用能否纳入普通门诊统筹报销？
体检暂时不能纳入普通门诊的总体报销。建立职工医疗保险普通门诊总体规划，旨在减轻被保险职工因疾病在门诊就诊的费用负担。体检是通过医疗手段和方法对受试者进行体检，了解受试者的健康状况，主要起到疾病预防和控制的作用。此外，国家和省级医疗保障待遇清单还明确规定，“体育健身、保健消费、体检”不属于医疗保险基金的支付范围。
(一审:黄娟二审:黄京三审:张军)
[责编：吴岱霞]
[来源：三湘都市报]
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